Директору

                                                                                              Розквітівської   ЗОШ  І-ІІІ ступенів

                                                                                        ___________________

(ПІБ учня/учениці, . назва закладу,клас)

Адреса фактичного проживання

                                                                                        Контактний телефон

Заява

         Я, (ПІБ  учня/учениці, вказати клас), повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) мене ображає/ображають. Це виражається в тому, що ….(перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до мене.

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

Дата                                                                             Підпис